אסטמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם המערבי, הפוגעת בכ-8% מהאוכלוסייה הבוגרת וב-10% מהילדים. מדובר במצב דלקתי מתמשך של דרכי הנשימה, הגורם להיצרות משתנה שלהן ולהופעה של תסמינים כמו שיעול, צפצופים, קוצר נשימה ולחץ בחזה. בצורתה החמורה, האסתמה עלולה לגרום להתקפי קוצר נשימה מסכני חיים ולפגיעה ניכרת באיכות החיים.
למרות שאין עדיין ריפוי מוחלט לאסטמה, בעזרת הבנה נכונה של המחלה והטיפולים המתקדמים הקיימים כיום, מרבית החולים יכולים לשלוט היטב בתסמינים ולנהל אורח חיים רגיל ופעיל. מאמר זה שואף לתת סקירה מעמיקה ומקיפה על אסטמה למי שמתמודד עם המחלה או שיש לו בן משפחה או חבר הסובל ממנה.
נתחיל בלהבין את הפתופיזיולוגיה הבסיסית – איך בכלל מתפתחת אסטמה ומהם התהליכים המתרחשים בדרכי האוויר של חולי אסטמה. נמשיך בתיאור הגורמים העיקריים לאסטמה, אבחנה ותסמינים אופייניים, סוגי אסטמה שונים ונסיים באסטרטגיות מודרניות לטיפול ושליטה במחלה לטווח ארוך.
הבסיס הביולוגי – מה קורה בדרכי האוויר באסטמה?
כדי להבין את המנגנון שבבסיס אסטמה, נתחיל בסקירה קצרה של האנטומיה והפיזיולוגיה התקינה של מערכת הנשימה. אוויר נכנס דרך הפה או האף, עובר דרך הגרון והקנה, ומגיע אל הסימפונות – מערכת סבוכה של צינורות אוויר המובילים לנאדיות הריאה, שם מתרחש חילוף הגזים בין האוויר לדם. הסימפונות מכילים שכבה דקה של תאים אפיתליאליים, רקמת חיבור, בלוטות מפרישות ליחה ושרירים חלקים האחראיים על שינויים בקוטר.
באדם הבריא, דרכי האוויר מרופדות ברירית לחה ודקה, המאפשרת זרימה חופשית של אוויר ומגינה מפני חלקיקים וגורמים זרים. מערכת החיסון בדרכי הנשימה פועלת בצורה מדויקת ומבוקרת – היא מזהה ומנטרלת חומרים מזיקים על ידי תגובה דלקתית ממוקדת, אך ללא פגיעה ברקמות עצמן.
לעומת זאת, באסטמה קיימת בעיה בסיסית בתפקוד המחסום האפיתליאלי והבקרה החיסונית בדרכי האוויר. נראה כי שילוב של נטייה גנטית וחשיפה לגורמים סביבתיים שונים (למשל מזהמי אוויר, אלרגנים) מוביל לשינויים בתאים ובתפקודים של הרקמות הללו.
התאים האפיתליאליים הופכים לחדירים יותר ומאבדים את היכולת להגביל כניסה של זיהומים וגורמים מגרים. בד בבד, תאי מערכת החיסון (בעיקר תאים לימפוציטים מסוג Th2) נעשים רגישים ומגיבים ביתר לגירויים שונים, גם כאלה שאינם מסוכנים. ההפעלה המוגברת והבלתי ספציפית של תאים אלו גורמת לשפעול מתמשך של מסלולים דלקתיים ושחרור של מתווכים כימיים כמו היסטמין, לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים ואינטרלויקינים דלקתיים.
השחרור המוגבר של חומרים אלו מוביל בתורו למספר שינויים אופייניים בדרכי הנשימה:
- הצטברות של תאים דלקתיים – בעיקר אאוזינופילים, תאי T, תאים בזופיליים ומקרופאגים. תאים אלו משתחררים מכלי הדם ומתיישבים ברקמות דרכי האוויר.
- בצקת ונפיחות – הגדלה של נפח הנוזלים והרקמות בדופן דרכי האוויר עקב הגברת החדירות של כלי הדם והצטברות נוזלים.
- עודף הפרשת ליחה – הגברה בכמות ובסמיכות הליחה המופרשת על ידי בלוטות רירית. הליחה נוטה להצטבר ולחסום את חלל הסימפונות.
- כיווץ והידוק שרירי – הפעלה מוגברת של השרירים החלקים המקיפים את דרכי האוויר ע"י מתווכים, הגורמת להיצרות ניכרת של החלל הפנימי.
- שינויים מבניים – עיבוי של הדופן, צמיחת כלי דם חדשים (אנגיוגנזיס) ויצירת רקמת חיבור עודפת. שינויים אלו גורמים לעובי ונוקשות קבועים של הסימפונות.
תהליכים דלקתיים אלו מתרחשים בדרכי האוויר באופן מתמשך וארוך טווח – גם בתקופות שבין ההתקפים הקליניים ובהיעדר תסמינים נשימתיים בולטים. הם למעשה מהווים "מצע" נוח להתפרצויות חדות של הידוק וחסימה של דרכי האוויר בתגובה למגוון של מעוררים סביבתיים וגופניים.
יש לציין שלמרות ההכרה בחשיבות הדלקת באסטמה, עדיין אין הבנה מלאה של "הטריגר" הראשוני להתחלת התהליך והתפקיד המדויק של התאים השונים בקידום המחלה. ככל שהמדע מתקדם, נחשפים רבדים מורכבים יותר של אינטראקציות בין גנטיקה, מערכת החיסון, הריאות והסביבה ביצירת "מעגל קסמים" של דלקת כרונית ונזק רקמתי בדרכי הנשימה.
מהם הגורמים העיקריים להתפתחות אסטמה?
היות שאסטמה הינה מחלה הטרוגנית ומולטיפקטוריאלית, לא ניתן להצביע על גורם יחיד שאחראי לה, אלא על מספר גורמים המשפיעים על התפתחות המחלה:
- נטייה משפחתית – אסטמה נוטה להיקבע במשפחות, ולבני אדם עם הורה חולה אסטמה יש סיכוי של כ-30% לפתח את המחלה. מחקרים מראים כי וריאציות במספר גנים הקשורים בבקרת מערכת החיסון והרגישות לאלרגיה מעלים את הסיכון באופן משמעותי.
- אטופיה ומחלות אלרגיות – מונח המתאר נטייה כללית לפתח תגובה אלרגית מוגזמת לאלרגנים נפוצים כמו אבקני צמחים, אבק או מזון. אצל רוב החולים האסטמה היא חלק מ"מצב אטופי" הכולל גם אקזמה ונזלת אלרגית.
- גורמים סביבתיים – כולל חשיפה לעשן טבק (במיוחד בגיל צעיר), זיהום אוויר (תעשייתי, רכבים), אלרגנים ביתיים (אבק, קרדית, עובש, בעלי חיים) ואף חשיפה תעסוקתית לכימיקלים מגרים במקום העבודה.
- זיהומים נשימתיים – בעיקר נגיפים כמו נגיף השנית (RSV), שפעת ואדנו-וירוסים. הדבקות בזיהומים אלו בגיל הינקות והילדות המוקדמת נמצאה כמנבא משמעותי לפיתוח אסטמה בהמשך.
- גורמים אימונולוגיים – חוסר איזון בין תאי מערכת החיסון, בעיקר עודף של תאי Th2 ביחס לתאי Th1. תאי Th2 מעודדים יצירת נוגדנים מסוג IgE ותגובות אלרגיות, בעוד Th1 נוטים לווסת אותן.
- גורמים מטבוליים – השמנת יתר, במיוחד באזור הבטן, משפיעה לרעה על תפקוד שרירי הנשימה ומגבירה מצבי דלקת בדרכי האוויר. סוכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם גם נמצאו כמשפיעים לרעה על מהלך המחלה.
נראה אם כן שהתפתחות אסטמה מערבת אינטראקציה מורכבת של השפעות גנטיות וסביבתיות, שיחדיו מכוונות את מערכת החיסון לתגובתיות יתר ודלקת מוגברת בסימפונות. ככל שהמחקר בנושא מעמיק, מתגלים עוד ועוד גורמים שלא היו ידועים קודם, כמו תפקיד המיקרוביום (חיידקים תורמים) במערכת העיכול, תזונת האם בהיריון ובהנקה, וחשיפה לזיהום וחיידקים דווקא כגורם מגן (ה"היפותזה ההיגיינית").
כיצד מאבחנים אסטמה?
האבחנה של אסטמה מבוססת על שילוב של מספר מרכיבים:
- תסמינים אופייניים – שיעול ממושך או חוזר, צפצופים (נשימה שורקנית), קוצר נשימה ולחץ בחזה. אצל ילדים, במיוחד מתחת לגיל 5, שיעול כרוני עשוי להיות הסימן היחיד. קיימת שונות רבה בהופעה, מתסמינים יומיים קלים ועד להתקפי קוצר נשימה קשים.
- תבנית התסמינים – התלונות מופיעות לרוב בדפוס אופייני של "התלקחויות" לסירוגין, בתגובה לגורמים ספציפיים כמו מאמץ, אלרגנים או זיהום נשימתי. לעתים התסמינים מוחמרים בשעות הלילה ובהתעוררות בבוקר.
- נוכחות של גורמי סיכון – רקע אישי או משפחתי של אסטמה או אלרגיות, עישון פעיל/סביל, השמנה, מקצוע הכרוך בחשיפה לחומרים מגרים.
- בדיקה גופנית – האזנה לחזה עם סטטוסקופ עשויה לגלות צפצופים, במיוחד בנשיפה. יתכן גם עדות לשימוש ביתר בשרירי הנשימה. יש לבדוק סימנים נלווים של אלרגיה כמו גודש באף או פריחה בעור.
- בדיקות נשימתיות – מדידת זרימת האוויר בדרכי הנשימה באמצעות ספירומטריה. בדיקה זו בוחנת נפחי ריאה שונים וקצב הזרימה המרבי. ערכים נמוכים מהנורמה, במיוחד בנפח הנשיפה המאומץ בשנייה הראשונה (FEV1), תומכים באבחנת אסטמה. שיפור של יותר מ-12% ב-FEV1 אחרי משאף מרחיב סימפונות (כמו ונטולין) מהווה ממצא אבחוני חזק.
- בדיקות גירוי – במקרים לא ברורים, ניתן לבצע "מבחני גירוי" עם גורמים שונים כדי לבחון את התגובה של דרכי האוויר. נהוג להשתמש בתרגיל מאומץ, היפרוונטילציה של אוויר קר ויבש, או שאיפת תמיסות מרוכזות של היסטמין או מתאכולין. שינוי בתפקודי הריאות לאחר הגירוי מחזקת את האבחנה.
- בדיקות אלרגיה – אבחון של אלרגיות נלוות, בעיקר אלרגנים נשאפים כמו אבק, קרדית, עובש, אבקני צמחים ושיער בעלי חיים. נעשה באמצעות מבחני עור (הזרקת האלרגן בעור וצפיה בתגובה מקומית) או בדיקות דם לרמות הנוגדנים הספציפיים (IgE).
- הדמיה – צילום חזה להערכה כללית של מבנה הריאות ושלילת מחלות אחרות. במקרים מורכבים עשוי להידרש CT של הריאות.
אין בדיקה יחידה שיכולה לאשר או לשלול אסטמה, והאבחנה מבוססת על אינטגרציה של הממצאים הקליניים והמעבדתיים. חשוב גם לשלול מצבים רפואיים אחרים הדומים לאסטמה כמו מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), ברונכיאקטזיס, אי-ספיקת לב ושאיפת גוף זר בדרכי האוויר. במקרים של תלונות לא טיפוסיות או היעדר תגובה מספקת לטיפול, נדרש בירור נוסף.
אילו סוגים של אסטמה קיימים?
בעשורים האחרונים נעשה יותר ויותר ברור שהמונח "אסטמה " למעשה מייצג קשת רחבה של תסמונות עם מאפיינים שונים. מטרת "הפנוטיפים" הללו היא לייצר תת-קבוצות של אסטמה בעלות משותף ביולוגי (ומכאן גם הענות דומה לטיפולים), וכך להתאים טוב יותר את הטיפול לכל מטופל. חלק מהפנוטיפים העיקריים:
- אסטמה אלרגית – הסוג הנפוץ ביותר, בעיקר בילדים ומבוגרים צעירים. קשורה לרמות גבוהות של IgE בדם ולאטופיה (אלרגיה). הגורמים המחריפים הם בעיקר אלרגנים סביבתיים נשאפים.
- אסטמה לא-אלרגית – שכיחה יותר בגיל המבוגר ובנשים. אין עדות לאלרגיה והטריגרים השכיחים הם זיהומים נשימתיים, לחץ נפשי וגירוי פיזי כמו אוויר קר.
- אסטמה בהשראת אספירין – תגובה אופיינית לאספירין ו-NSAIDs אחרים, מתווכת ע"י לויקוטריאנים. פוגעת בעיקר במבוגרים ומאופיינת בפוליפים באף ובדלקת סינוסים כרונית.
- אסטמה תעסוקתית – הגורם הוא חשיפה במקום העבודה, בדרך כלל לחומרים כימיים או לחלבונים מן החי/הצומח. האופי הוא לרוב של תגובה אלרגית מידית לאחר חשיפה.
- אסטמה מאומצת – מאופיינת בהחמרה של התסמינים במאמץ גופני. שכיחה מאוד בספורטאים ונגרמת ע"י שינויים בלחץ ובלחות של דרכי האוויר בזמן פעילות אינטנסיבית.
- אסטמה ליליתֿ – החרפה של תסמינים בשעות הלילה המאוחרות והבוקר המוקדם. נגרמת ככל הנראה עקב שילוב של גורמים כמו שינויים הורמונליים יומיים, צבירת ליחה בזמן השינה והשכבה, וירידה בטמפ' הגוף.
בנוסף, קיימות לא מעט חפיפות בין הפנוטיפים, לדוגמה – שילוב של אסתמה אלרגית ואסטמה מאומצת. כמו כן, ניתן לחלק אסטמה לדרגות חומרה שונות בהתאם למידת ההשפעה על איכות החיים, תדירות ההתקפים והצורך בטיפול תרופתי. כיום אין עדיין תמונה מלאה של כל התת סוגים, וההגדרות ממשיכות להתעדכן עם התקדמות המחקר.
מהן אסטרטגיות הטיפול המודרני באסטמה ?
המטרה העיקרית בטיפול באסתמה היא להשיג ולשמר שליטה מיטבית בתסמינים, עם מזעור תופעות לוואי ושיפור איכות חיי המטופל. הטיפול מבוסס על מספר עקרונות:
- טיפול מדורג – בחירת משלב הטיפול המתאים לפי רמת שליטה בתסמינים. משתנה ממתן תרופות הקלה בלבד במקרים קלים, דרך הוספת תרופות מניעה במינון נמוך-בינוני, ועד משאפים משולבים ונוגדנים ביולוגים במקרים קשים.
- טיפול מונע – נטילה יומיומית של תרופות מניעה קבועות, בעיקר סטרואידים באינהלציה (ICS) וחוסמי לויקוטריאנים, גם בהיעדר תסמינים. זאת כדי לשמור על דיכוי מתמשך של הדלקת בדרכי האוויר.
- תרופות הקלה – שימוש בתרופות קצרות טווח ומהירות פעולה, כמו משאפי סלבוטמול לפי הצורך, להקלה על תסמינים חריפים כמו שיעול וקוצר נשימה.
- טיפולים ביולוגיים – במקרים של אסטמה קשה ועמידה לטיפול, יש אפשרות לשימוש בתרופות מונוקלונליות כנגד קומפוננטות כמו IgE, ציטוקינים IL-4, IL-5, IL-13 וגורמים אחרים המזינים את "הסערה הדלקתית".
- מעקב צמוד – הערכה תקופתית של יעילות הטיפול ע"י ביקורת רופא, שאלונים לאיכות חיים ובדיקות כמו ספירומטריה ומדידת שיא זרימה. התאמת הטיפול בהתאם להחמרה או שיפור בתסמינים.
- חינוך – הדרכת המטופל לפעול לפי תכנית כתובה ומפורטת להתמודדות עם אסטמה, הכוללת הנחיות למשטר תרופות, דרכי זיהוי של החמרה, ומתי לפנות לעזרה רפואית.
- הימנעות מגורמים מחמירים – עצות מעשיות להפחתת חשיפה לאלרגנים וגורמים מגרים ספציפיים שמחמירים את מצב המטופל.
- תמיכה פסיכולוגית – התמודדות עם מחלה כרונית יכולה להוות מעמסה נפשית, במיוחד בזמני התקפים. מתן ליווי וכלים פסיכולוגיים למטופל ולמשפחה.
הרכב הטיפול יותאם בצורה שונה לכל תת-קבוצה של אסטמה, על בסיס תגובה קלינית ומנגנון המחלה. כך למשל באסתמה אלרגית קשה יינתנו יותר תרופות אנטי-IgE כמו אומליזומאב, בעוד שבאסטמה אאוזינופילית התגובה טובה יותר לאנטי IL-5 כמו מפוליזומאב.
לסיכום, הבנה פתופיזיולוגית מעמיקה יותר והתאמה של הטיפול לכל מטופל מאפשרות כיום השגת שליטה טובה יותר באסטמה. עם זאת, האתגר עדיין גדול ונותרו עוד שאלות רבות שלא נענו. המחקר ממשיך, ויש להאמין שפיצוח מנגנונים חדשים יוליד בעתיד טיפולים עוד יותר ממוקדים ומותאמים אישית.
סיכום
אסטמה היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה הפוגעת במיליוני אנשים בעולם. היא מתאפיינת בדלקת, ריאקטיביות יתר והיצרות של הסימפונות, הגורמים להופעת תסמינים כמו שיעול, צפצופים, קוצר נשימה ולחץ בחזה.
בבסיס המחלה עומדת תגובה דלקתית בלתי מבוקרת בדרכי האוויר, עקב שילוב של נטייה גנטית וחשיפה לגורמים סביבתיים שונים. תוצאה של הדלקת הממושכת היא הפעלה של מגוון תהליכים – הצטברות של תאים חיסוניים, בצקת ונפיחות, הפרשת ליחה מוגברת והתכווצות של שרירי דרכי האוויר. כתוצאה מכך נוצרת חסימה משתנה בזרימת האוויר, והופעה של התסמינים האופייניים של המחלה.
האבחנה של אסטמה מבוססת על התלונות הקליניות, בדיקה גופנית, בדיקות נשימה, הדמיה ומבחנים אלרגיים. חשובה במיוחד זיהוי תבנית התסמינים האופיינית והשינוי במדדים של תפקודי ריאות. עם התקדמות המחקר, נעשה ברור ש"אסתמה" היא למעשה קבוצה הטרוגנית של מצבים דומים, שניתן לחלק לפנוטיפים על בסיס מנגנונים ביולוגיים ותגובה לטיפולים.
הגישה הטיפולית כוללת מגוון היבטים – שילוב של תרופות מניעה ארוכות טווח, תרופות הקלה מהירות, טיפולים ביולוגים במקרים קשים, התאמה מתמדת של משטר הטיפול לחומרת המחלה, חינוך המטופל והדרכה להפחתת החשיפה לגורמים מחמירים ספציפיים. המטרה העיקרית היא השגת שליטה אופטימלית עם איכות חיים טובה.
