אסטמה היא מחלה נשימתית כרונית שפוגעת בכ-8% מהאוכלוסייה, ומתאפיינת בדלקת ממושכת של דרכי האוויר והיצרות משתנה שלהם. המצב הרפואי המסכן ביותר הקשור לאסטמה הוא התקף פתאומי של החמרת התסמינים, שבו דרכי הנשימה נחסמות באופן חריף ועלול להתפתח כשל נשימתי.
התקף אסטמה הוא חוויה מפחידה ומלחיצה עבור המטופל ובני משפחתו. המאבק הנואש לנשום, לצד מגוון תחושות גופניות קיצוניות, עלול להיות בלתי נסבל ולגרום לפאניקה. במקרים קשים, ההתקף עלול לסכן את חייו של המטופל ולחייב טיפול מציל חיים בחדר המיון.
מטרת המאמר היא לספק לחולי אסטמה ולסובבים אותם מידע מעמיק ומקיף על התקפי אסטמה . נסביר מה הם הגורמים והמנגנונים המובילים להתקף, כיצד מזהים אותו ופועלים בזמן אמת כדי להקל עליו, ואיך ניתן למזער את הסיכון להתקפים חוזרים בעתיד.
הדגש יהיה על הקניית ידע פרקטי שיעצים את המטופל ויאפשר לו לפעול בצורה מושכלת ורגועה יותר בעת הצורך. נציג את הנקודות החשובות באופן בהיר ונגיש, לצד מתן הסברים מדעיים מעמיקים שיגבירו את ההבנה של התהליכים המתרחשים בגוף בזמן ההתקף.
מה קורה בגוף בזמן התקף אסטמה?
כדי להבין את התפתחות ההתקף, ראשית עלינו להבין את האנטומיה והפיזיולוגיה של מערכת הנשימה. דרכי האוויר מורכבות משני חלקים עיקריים: דרכי אוויר עליונות, הכוללות את האף, הלוע והגרון; ודרכי אוויר תחתונות שכוללות את הקנה, הסימפונות והריאות עצמן.
בתהליך הנשימה התקין, אוויר נכנס דרך האף והפה, עובר בקנה ומתפצל למספר רב של צינורות אוויר בקטרים קטנים יותר, הנקראים סימפונות. הסימפונות הקטנים מסתיימים בשקיקי אוויר זעירים המצופים ברשת של נימי דם. בממשק שבין שקיקי האוויר לנימי הדם מתרחש חילוף הגזים – חמצן מהאוויר עובר לדם, ופחמן דו חמצני מהדם מופרש בנשיפה.
באסטמה, בשל מנגנונים חיסוניים ודלקתיים מורכבים, הסימפונות נמצאים במצב קבוע של דלקת ורגישות יתר לגירויים. כתוצאה מכך, החשיפה למגוון "מעוררים" (טריגרים) אופייניים תגרום להם להגיב במספר דרכים שיחדיו יובילו להיצרות ניכרת של קוטר דרכי האוויר:
- כיווץ שרירים – סביב הסימפונות נמצאים סיבי שריר חלק הנקראים שרירים ברונכיאליים. בתגובה לגירוי הם מתכווצים באופן רפלקסיבי ומצרים את חלל דרכי האוויר.
- בצקת והתנפחות – עקב תגובה דלקתית עזה נוצרת בצקת ברירית דרכי האוויר, הגורמת לעיבוי הדופן ולהקטנה נוספת של הקוטר.
- הפרשת ליחה מוגברת – בלוטות הליחה בדופן הסימפונות מגבירות את תפוקתן, ויוצרות ליחה סמיכה וצמיגית המצטברת בחלל הסימפונות.
- נזק מבני – בחלק מהמקרים, הדלקת הממושכת גורמת גם לשינויים מבניים קבועים בדרכי האוויר כגון צלקות, עיבוי של השכבה התת רירית והיווצרות רקמת חיבור סביב הסימפונות, מה שמוביל להיצרות בלתי הפיכה שלהם.
החסימה החדה בזרימת האוויר שנוצרת משילוב התהליכים האלו, מעמידה מכשול משמעותי בפני הכניסה והיציאה של אוויר מהריאות. בנסיבות אלו, המטופל נאלץ להפעיל את שרירי הנשימה ביתר שאת כדי להתגבר על ההתנגדות ולהשיג די חמצן. העבודה הקשה של שרירי הנשימה והחזה, לצד המחסור בחמצן שנוצר, מולידים את התחושות הגופניות האופייניות להתקף כמו קוצר נשימה, צפצופים, כיווץ בחזה וכאבים שריריים.
מהם הגורמים העיקריים המחוללים התקף?
בניגוד לתפיסה המוטעית הרווחת, התקף של אסטמה כמעט אף פעם לא מתרחש "יש מאין", אלא מתפרץ על רקע של דלקת כרונית זמן רב לפני הופעת התסמינים הקליניים. במילים אחרות, סימפונות שנמצאים במצב של דלקת מתמשכת ובלתי מאוזנת הם תמיד בגדר "חבית חומר נפץ" המחכה לניצוץ המתאים.
"הניצוצות" הללו הם מגוון רחב של מעוררים סביבתיים, וירליים ורגשיים, שהחשיפה החוזרת אליהם היא זו שמציתה בפועל את השרשרת של כיווץ דרכי האוויר, הפרשת ליחה והפרעה בזרימת האוויר:
- אלרגנים נשאפים – חומרים שנישאים באוויר ומעוררים אצל חלק מהאנשים תגובה אלרגית הגורמת לכיווץ סימפונות. אלרגנים נפוצים כוללים אבקנים, שיער בעלי חיים, עובש, קרדית אבק הבית וכדומה.
- זיהומים בדרכי הנשימה – מחלות כמו צינון, שפעת או ברונכיטיס יכולות להגביר את כמות הליחה ולהחמיר את הדלקת בסימפונות. זיהומים ויראליים הם אחת הסיבות השכיחות ביותר להתלקחות של אסתמה.
- גירוי פיזי – מאמץ גופני מאומץ או שינויים קיצוניים במזג האוויר, כמו אוויר קר ויבש או עלייה פתאומית בלחות, עלולים לגרום להכווצות פתאומית של הסימפונות אצל חלק מהחולים.
- מזהמים סביבתיים – חשיפה לחומרים מגרים הנמצאים באוויר כמו עשן סיגריות, אדי כימיקלים, זיהום תעשייתי או אפילו בישום חזק, מהווה טריגר שכיח לתסמינים.
- תרופות מסוימות – במיוחד תרופות לטיפול במחלות לב וכלי דם כמו חוסמי בטא, או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID) כמו אספירין, עלולות לעורר בחלק מהאנשים תגובה פרדוקסלית של כיווץ סימפונות.
- מתח נפשי – מצבי דחק, חרדה או עוררות רגשית עזה קשורים לא פעם בהתלקחות של התסמינים, ככל הנראה באמצעות מערכת העצבים האוטונומית והפרשת הורמוני מתח כמו אדרנלין.
מעניין לציין שהמנגנונים המדויקים שדרכם הגורמים השונים הללו מעוררים את תגובת הדלקת והכיווץ של דרכי האוויר עדיין אינם מובנים במלואם. ההשערה המקובלת ביותר היא שמדובר בתגובה מוגזמת ולא מותאמת של מערכת החיסון בדרכי האוויר, הגורמת לשחרור מוגבר של מתווכים דלקתיים כמו היסטמין, לויקוטריאנים ופרוסטגלנדינים. מתווכים אלו ממריצים את כיווץ השרירים, הגברת הפרשת הליחה ובצקת הרירית – המרכיבים העיקריים בחסימה האופיינית להתקף.
איך מזהים התקף אסטמה?
בזיהוי מוקדם של התקף אסטמה ובהפעלת תגובה טיפולית מהירה טמון המפתח למניעת הידרדרות לסיכון חיים ממשי. לכן, מטופל עם אסתמה וסביבתו הקרובה חייבים להכיר לעומק את התסמינים האופייניים, ולדעת לפרש נכון שינויים דקים במצב הנשימתי שיכולים להתריע על "סופה מתקרבת".
תסמיני המפתח של התקף כוללים:
- שיעול פרוקסיזמלי – שיעול עז, בלתי פוסק, לעתים תכופות עד כדי הקאה, הוא לא פעם הופעה ראשונית של ההתקף. השיעול יכול להיות יבש או מלווה בהפרשת ליחה סמיכה וצמיגית.
- צפצופים (ויזינג) – נשימה שורקנית ומצפצפת, בעיקר בשלב הנשיפה, כאשר האוויר נדחק החוצה דרך הסימפונות המוצרים. הצלילים מופקים מהרעידות שהזרימה המהירה גורמת לדופנות דרכי האוויר, בדומה לרעש של משרוקית.
- קוצר נשימה – הרגשה של מחנק ו"רעב לאוויר" הגורמת לנשימות תכופות, שטחיות ומהירות יותר בניסיון לפצות על ירידה בחמצון. המטופל מתאר לעתים את התחושה כ"שאיפת אוויר דרך קשית צרה".
- כאב או לחץ בחזה – המאמץ הניכר של שרירי בית החזה כדי לשאוף ולנשוף למרות ההתנגדות בדרכי האוויר, בשילוב עם כליאת אוויר בריאות, גורם להופעת כאב לחץ בחזה הדומה לתעוקת לב.
- קושי בדיבור – בשל הנשימה המהירה והשטחית, החולה עלול למצוא את עצמו "נושף ונושם" בין מילים, ומתקשה לסיים משפטים שלמים ללא הפסקה לשאיפת אוויר נוספת.
- עוררות יתר – תחושת מצוקה, חרדה ובהלה המלווה את המאבק הפיזי לנשום. המטופל עלול להיות אי שקט מאוד, להסתובב בחדר או לאחוז חזק בחפצים בסביבה כדי להתמודד עם הפחד.
- סימני מצוקה נשימתית – שקיעת שרירי בית החזה בשאיפה (רטרקציות), נשימה מהירה מאוד (טכיפניאה), סימני עייפות של שרירי הנשימה, ובמקרים קיצוניים – שינוי בצבע העור עם כיחלון (ציאנוזיס).
חשיבות מיוחדת נודעת לזיהוי סימנים מוקדמים של התקף מתפתח, לפני הופעת תסמינים מלאים. בחלק מהמקרים תיתכן הופעה הדרגתית של עייפות, ירידה בסיבולת למאמץ, נזלת, גרד בגרון או תחושת הצטננות, ימים עד שבועות לפני פרוץ התסמינים בנשימה עצמה. תשומת לב לשינויים מקדימים אלה יכולה לאפשר התערבות מוקדמת שתמנע את המשך ההידרדרות.
באופן כללי, כל הופעה של הסימנים האלה – בין אם בצורה פתאומית או בהדרגה, ובמיוחד אם אינם חולפים לאחר כמה דקות או מחמירים למרות שימוש בתרופות ההקלה הרגילות – מחייבת פנייה דחופה לטיפול רפואי בחדר מיון. רק איש צוות רפואי יכול להעריך את מידת הסכנה ולתת טיפול מתקדם שימנע כשל נשימתי מסכן חיים.
מה נכלל בטיפול בהתקף אסטמה?
הטיפול בהתקף נחלק ל-2 מרכיבים מרכזיים:
צעדי חירום ראשוניים להקלה מיידית
שנועדו לסייע למטופל להתמודד עם האירוע האקוטי ולאפשר לו "לתפוס אוויר" עד להגעה לטיפול רפואי:
- שימוש במשאף הקלה מהיר (סלבוטמול – ונטולין) – 1-2 שאיפות של התרופה, מכיוון שהיא פועלת ישירות על השרירים הברונכיאליים וגורמת להם להירפות. ניתן לחזור על המנה כל 20 דקות במשך השעה הראשונה, עד 10 שאיפות.
- נטילת כדורי קורטיקוסטרואידים דרך הפה – במקרה של התקף עמיד, ובהנחיית רופא, ניתן ליטול תרופות כמו פרדניזולון או מתילפרדניזולון להורדת הדלקת החריפה.
- שאיפת אוויר לח – אדים חמים מסייעים לפתיחת דרכי האוויר ולהנזלת ההפרשות, ואפשר להשתמש במכשיר אדים או ע"י שאיפת אוויר מעל קערת מים חמים למשך 10-15 דקות.
- טכניקות הרגעה ונשימה – הרפיית הגוף והנשימה איטית, עמוקה ובקצב קבוע יכולות להקל על השרירים המתוחים ולשפר את החמצון. לחץ עדין של כף היד על החזה בזמן הנשיפה מקל על היציאה של האוויר הכלוא.
הערכה וטיפול מתקדמים בבי"ח
במטופל שאינו מגיב לאמצעי הראשוני ומגיע לחדר מיון במצוקה, יינתנו בדרך כלל הטיפולים הבאים:
- הערכה ראשונית מהירה – מדידת סימנים חיוניים, בדיקה של עור וריריות לסימני חמצון ירוד, האזנה לצלילי נשימה והערכת מידת המצוקה. בדיקות כמו בדיקת דם, צילום חזה או בדיקת גזים עשויות להתבצע במקביל.
- מתן חמצן – במקרה של רמות נמוכות של חמצן בדם (היפוקסמיה), יש צורך בתוספת חמצן באמצעות מסכה או צינוריות אף כדי לשמור על אספקה תקינה לאיברים החיוניים.
- שאיפת תרופות הרחבה במינון גבוה – למטופלים שאינם מגיבים למשאפי הונטולין לבד, יינתנו בדרך כלל אינהלציות חוזרות של תרופה זו בשילוב עם משאפי איפרטרופיום (אנבנט), המעצימים את פעולת ההרחבה.
- מתן תרופות בהזרקה – במצבים קשים, יש צורך בהזרקה תוך ורידית או תוך שרירית של תרופות כמו קורטיקוסטרואידים במינון גבוה, או אפילו אפינפרין להרחבה מיידית של הסימפונות.
- טיפול תומך – מתן נוזלים דרך הווריד למניעת התייבשות, תמיכה בנשימה ע"י אוורור חיובי במכונה, ובמקרי קיצון – צורך בהנשמה מלאכותית דרך צינור בקנה.
המטרה בכל המקרים היא להחזיר את החולה לנשימה תקינה ויציבה, למנוע סיבוכים אפשריים כמו דלקת ריאות או כשל נשימתי, ובהמשך לקבוע את המשך תוכנית הטיפול הכרונית באסטמה .
אילו צעדי מניעה ארוכי טווח יעילים בהפחתת ההתקפים?
האתגר המרכזי בהתמודדות עם אסתמה הוא לשמור את המצב הדלקתי בסימפונות בשליטה לאורך זמן, בכדי למזער את תגובתיות היתר וההיצרות החדה שלהם לכל מיני מעוררים מזדמנים. הדרך להשיג זאת היא באמצעות שילוב של גישות תרופתיות והתנהגותיות:
- הקפדה על תרופות מניעה קבועות – מרבית המטופלים יזדקקו לטיפול יומיומי במשאפים עם סטרואידים (כמו בודיקורט, משאף פליקסוטייד) ו/או משאפים משולבים (למשל סימביקורט, אדוויר), שנועדו לדכא באופן יציב את הדלקת בדרכי האוויר. שימוש בהם באופן קבוע, גם בהיעדר תסמינים, חיוני כי השפעתם נצברת לאורך זמן.
- זיהוי והימנעות מגורמים מעוררים ספציפיים – חשיפת גורמי הסיכון האישיים היא תהליך הכרחי בתכנון אסטרטגיית ההתמודדות האישית. איתור וצמצום מרבי של מגע עם אלרגנים (למשל עובש, אבק, שיער בעלי חיים), מעשנים, מזהמי אוויר וכו' יכול להפחית משמעותית את תדירות ההתקפים.
- מעקב עצמי ותגובה מוקדמת – מוטב שלכל חולה אסטמה תהיה "תוכנית פעולה" כתובה המפרטת את דרגות החומרה של התסמינים ומתי ואיך להגיב. מדידות סדירות של תפקודי ריאות (PEF – שיא זרימה) הן כלי חשוב בהערכת דרגת השליטה ובזיהוי סימני אזהרה של החמרה מתפתחת.
- הרגלי חיים בריאים – מחקרים הראו שפעילות גופנית מתונה ועקבית, הימנעות מעישון פעיל וכפוי, תזונה בריאה עם צריכה גבוהה של פירות וירקות, ושמירה על משקל תקין – כולם מאפשרים ויסות טוב יותר של האסטמה.
- מעקב רפואי סדיר – בדיקות תקופתיות אצל רופא הריאות או הרופא המטפל נדרשות כדי להעריך את מהלך המחלה, להתאים משטר תרופתי, לתת המלצות להימנעות ממעוררים ולנטר תופעות לוואי אפשריות. הרופא הוא גם מקור חשוב לתמיכה, הדרכה והעצמה של המטופל בהתמודדות.
ההבנה המדעית המודרנית היא שככל שהצלחנו בדיכוי מוקדם יותר של הדלקת באסטמה ובמניעת "ארועים" של הצרויות פתאומיות של הנשימה, כך נימנע מנזק מבני מצטבר לריאות שאחראי לתחלואה הממושכת. לכן ההמלצה הרווחת היא להשיג שליטה מרבית עד כמה שניתן בתסמינים, ע"י שימוש מושכל בתרופות, הרגלי חיים ואינטראקציה רציפה עם הרופא המטפל.
סיכום
התקף אסטמה הוא מצב חירום רפואי המתרחש כאשר דרכי האוויר המודלקות כרונית בריאות נחשפות לגורם מחולל ומגיבות בכיווץ חריף, בצקת והפרשת ליחה. ההיצרות החדה של הסימפונות שנוצרת מהווה מכשול משמעותי לזרימת האוויר, ומובילה לקוצר נשימה, צפצופים, כאב בחזה ותחושת מצוקה אופיינית.
זיהוי מהיר של ההתקף באמצעות התסמינים הקלאסיים או אף סימנים מוקדמים מנבאים, ונקיטת פעולה מידית להקלת חומרתו – הם בעלי חשיבות עליונה בשמירה על בריאות ובטיחות המטופל. במקרים קלים ניתן להסתפק בשימוש עצמי בתרופות ההקלה (משאפי סלבוטמול), אך בהתקפים בינוניים-קשים יש צורך בטיפול רפואי דחוף בבי"ח הכולל מתן חמצן, תרופות במינונים גבוהים ולעתים תמיכה נשימתית.
ברמה המניעתית, הצעד החשוב ביותר להפחתת תדירות ההתקפים הוא השגת שליטה יציבה ומתמשכת בדלקת הכרונית בדרכי האוויר. הדבר דורש טיפול תרופתי מניעתי קבוע, בשילוב עם צעדים התנהגותיים כמו הימנעות מגורמים מעוררים, מודעות עצמית, הרגלי חיים בריאים, ומערכת יחסים שיתופית ותומכת מול הצוות המטפל.
